Rede própria e rede credenciada são duas formas básicas das operadoras de plano de saúde disponibilizarem a assistência e os serviços médicos para os beneficiários. Nelas, estão os profissionais de saúde, assim como os estabelecimentos (clínicas, laboratórios, hospitais) que prestam os respectivos serviços.
Cada rede possui suas características, com vantagens e desvantagens, e portanto mais adequadas para alguns e menos para outros. Por sua vez, também existem situações em que se pode dispor de profissional ou de serviço de saúde não cadastrado.
Continue a leitura e descubra a diferença entre rede própria, rede credenciada e médico não cadastrado no convênio.
O que é a rede própria do plano de saúde?
Uma operadora de plano de saúde pode dispor de uma equipe de profissionais, assim como de estabelecimentos de saúde, que utiliza para atender às demandas de seus clientes e beneficiários. Os laboratórios, clínicas e profissionais médicos, nesse caso, constituem a chamada rede própria do plano de saúde.
É comum, por exemplo, um hospital que já possui infraestrutura médica e uma equipe de profissionais ampliar esse quadro e passar a operar um plano de saúde. Assim, se estabelece uma rede própria que, com o crescimento da demanda, vai se ampliando.
A principal vantagem de uma rede própria é que o custo final do plano para o usuário pode ser menor. Isso é possível, uma vez que não há despesas com contratados e terceirizados, que geralmente são maiores.
Além disso, a rede própria permite que o plano tenha mais facilidade para propiciar um atendimento mais amplo, pois dispõe de todo o histórico do paciente. Do mesmo modo, consegue manter protocolos mais uniformes e atualizados para gestão e atendimento.
A desvantagem pode estar na extensão da rede que o plano consegue constituir, quando se tratar de uma rede pequena. Por sua vez, grande ou pequena, o beneficiário fica limitado aos profissionais e estabelecimentos próprios da rede e não acessa aqueles que ele mesmo elegeu para si e sua família.
O que é a rede credenciada?
Uma rede credenciada é constituída por profissionais de saúde e estabelecimentos (clínicas, laboratórios, hospitais) que prestam serviços para o plano de saúde mediante convênio ou contrato de terceirização desses serviços. Dependendo do tamanho da rede, podem ser profissionais e estabelecimentos de qualquer parte do país.
Sua principal vantagem é poder dispor de uma grande variedade de profissionais e de estabelecimentos credenciados junto à operadora. Dessa forma, você pode contar com a assistência necessária mais próxima de sua residência ou em locais estrategicamente adequados, além de facilitar o agendamento.
Também é uma vantagem da rede credenciada dispor de atendimento em outras cidades, importante para pessoas que viajam muito. Do mesmo modo, a diversidade de especialidades facilita o atendimento e mesmo a escolha do profissional ou do estabelecimento.
A principal desvantagem da rede credenciada é que, com um grande número de profissionais e estabelecimentos, é mais fácil ocorrer de não acertar na qualidade do atendimento oferecido. Mas, de maneira geral, essas situações constituem minoria.
É importante ressaltar que algumas operadoras possuem rede própria ampliada por uma rede credenciada. Dessa forma, o atendimento consegue maior abrangência, com maior oferta, assim como dispor de diferentes condições para operar.
Como utilizar o serviço médico não cadastrado no convênio?
O que você poderá fazer quando necessitar de um serviço médico que não faça parte da rede de seu plano de saúde nem seja um credenciado? Existe uma solução conhecida como reembolso do plano de saúde.
Leve em conta que cada operadora aborda o tema de diferentes maneiras, dentro do que está estabelecido pela legislação pertinente. Mas, de modo geral, pode-se considerar o que se segue. Acompanhe.
Reembolso do plano de saúde
O reembolso do plano de saúde é um procedimento aplicável apenas em determinadas situações e não pode ser generalizado como regra para todos os casos. Dessa forma, você usa o serviço médico de que necessita e, posteriormente, a operadora lhe reembolsa as despesas ocorridas.
Os principais casos em que o beneficiário do plano de saúde pode solicitar o reembolso são:
- situações de emergência: quando há risco de lesão irreparável ou de óbito, como em acidentes, período de gestação e outros;
- plano com cobertura nacional ou regional: quando não há disponibilidade de médico ou unidade hospitalar na região onde o beneficiário se encontra;
- plano com cobertura local: quando a rede credenciada, por algum motivo, se recusa a dar atendimento ao beneficiário;
- preferência do beneficiário: não se trata de obrigatoriedade do plano atender a uma preferência por profissional ou estabelecimento de saúde, mas uma possível liberalidade da operadora.
De maneira geral, nas situações que não se enquadram nos conceitos de urgência e emergência, a prestação do serviço é conhecida como atendimento eletivo. Consultas eletivas são, por exemplo, aquelas em razão de preferência do beneficiário. Estes casos não obrigam o plano de saúde a realizar o reembolso.
Por sua vez, o valor do reembolso pode não coincidir com as despesas efetivadas pelo beneficiário. Isso se dá porque a legislação aplicável (Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998) determina que seja de acordo com os preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano.
Pode-se dizer que o valor do reembolso será calculado em função do valor pago pela operadora aos profissionais e estabelecimentos credenciados junto ao plano de saúde contratado. Por essa razão, com mais motivos ainda devem ser consideradas as previsões contratuais do plano.
De todo modo, havendo a obrigatoriedade, a operadora deverá realizar o reembolso no prazo de 30 dias a partir da data de entrega da documentação pertinente. Portanto, providencie o que for necessário e encaminhe tão cedo quanto possível.
Como você pode ver, para um plano de saúde e seus beneficiários, rede própria e rede credenciada caracterizam formas diferentes de fornecer a assistência e os serviços médicos pela operadora. Existe também o mecanismo do reembolso, utilizado para viabilizar para o beneficiário do plano os serviços por profissionais não cadastrados.
Agora que você já conhece as redes própria e credenciada dos planos de saúde, registre aqui sua opinião sobre este post.
