Momentos de dificuldade financeira podem exigir a suspensão temporária de alguns produtos ou serviços com vistas a um equilíbrio do caixa ou mesmo a sobrevivência pessoal ou institucional. Nesse sentido, uma hipótese que se costuma levar em conta consiste em pausar o plano de saúde, considerando-se uma possível retomada depois.
Existem regras que regulam as ações dos planos de saúde, assim como os direitos dos usuários. Nesse contexto, a operadora poderia cancelar o plano? O contratante poderia suspender temporariamente?
Continue a leitura e descubra se é possível pausar plano de saúde.
É possível pausar o plano de saúde?
Os planos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de seguirem as determinações da Lei No 9.656/1998. Por sua vez, os interesses do contratante são também respaldados principalmente pela Lei No 8.078/1990, o conhecido Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Nos contratos de prestação de serviços por assinaturas (TV, telefone, internet), um simples telefonema viabiliza pelo menos uma suspensão temporária por ano. Por sua vez, o mesmo não se dá com os planos de saúde.
Por mais que seja difícil para o usuário, não há fundamentação legal para pausa no plano de saúde com vistas a uma possível retomada posterior. Esse é um caso para o qual não há aceitação por parte das operadoras, ou seja, uma solicitação de suspensão temporária do plano para o beneficiário será negada.
Downgrade no plano de saúde
Uma alternativa para reduzir os custos do contratante com o plano de saúde é realizar o downgrade de seu plano atual. Essa medida consiste em solicitar à operadora a mudança para um plano menor, com alguma perda de benefícios, mas com redução no valor pago.
Se ao final não houver condições de se manter em dia com o pagamento, a saída com referência ao plano é o pedido de seu cancelamento. A situação de inadimplência autoriza a operadora a proceder ao cancelamento sob procedimentos previstos pela legislação aplicável.
No caso das empresas, o plano de saúde empresarial constitui um dos mais importantes fatores de retenção de talentos na organização. Para esses planos os procedimentos são outros.
Quando e como a operadora pode cancelar o plano de saúde?
A legislação que regula os procedimentos dos planos de saúde define algumas regras para que a operadora possa tomar a iniciativa de cancelar o contrato de um determinado usuário por fraude ou falta de pagamento. Veja a seguir as principais condições para o cancelamento por inadimplência do contratante.
Atraso de mais de 60 dias
A referida Lei No 9.656/1998 determina que a operadora poderá rescindir o contrato quando houver falta de pagamento por mais de 60 dias. No entanto, é importante observar que esses dias não precisam ser consecutivos e se referem ao período dos últimos 12 meses.
Isso significa que, se o usuário atrasar 21 dias em um determinado mês, 3 meses depois atrasar 20 dias e novamente pagar com 20 dias de atraso 4 meses depois, será considerado inadimplente (21 + 20 + 20 = 61), se tudo tiver ocorrido dentro dos últimos 12 meses.
Notificação de inadimplência até o 50o dia
Se o contratante estiver numa situação em que acumula muitos dias de atraso no pagamento, a operadora só poderá cancelar o contrato se até o 50o dia acumulado tiver informado ao titular dessa situação. Essa notificação de inadimplência até o 50o dia é imprescindível ou invalidará a iniciativa de cancelamento do contrato.
Trata-se, por um lado, de um alerta para a condição em que o contratante se encontra em relação ao plano. Por outro, constitui uma oportunidade com prazo de pelo menos 10 dias (antes de completar 60 dias) para providenciar sua regularização e não perder o plano de saúde.
Conteúdo mínimo da notificação
A notificação referida pela legislação não pode ser apenas um aviso, mas deve conter alguns requisitos mínimos necessários para a certeza da ciência do titular. Desse modo, veja o que deve conter o comunicado da operadora para o cliente inadimplente:
- identificação do titular do plano de saúde;
- identificação da operadora e dados do plano contratado;
- número de dias acumulados de atraso no pagamento;
- consequências explícitas do não pagamento.
Ciência do contratante referente à notificação
Embora em muitos casos o simples recebimento da notificação por alguém da residência do titular ou o porteiro do prédio ou condomínio seja suficiente, no caso do aviso de inadimplência em plano de saúde é preciso mais que isso. Na verdade, quem deve ser notificado é o titular do contrato, a pessoa que responde pela situação de atraso. Esse tem sido o entendimento da Justiça na maioria dos casos.
Titular do plano não internado
Um aspecto é impeditivo para o cancelamento do plano e se refere à condição de saúde do titular. Assim, a legislação determina que se ele estiver internado para intervenção médica, não poderá ter seu plano de saúde cancelado, uma vez que a medida poderia significar risco para o contratante.
As situações mostradas acima se referem aos planos de saúde individual e familiar. No caso de planos empresariais, pode haver a rescisão unilateral nos casos seguintes:
- após a vigência do período de doze meses;
- antes dos primeiros doze meses de vigência, se houver causa de rescisão contratual;
- antes dos primeiros doze meses de vigência, mediante o pagamento da respectiva multa, se prevista no contrato.
Nos casos de empresas, é importante considerar a possibilidade de troca de plano ou a contratação de um seguro saúde.
É possível reativar um plano cancelado?
A resposta é sim! Um plano de saúde cancelado, seja pelo titular ou pela operadora pode ser restabelecido. Para tal, no entanto, algumas regras e condições devem ser seguidas, ou a reativação poderá não se consolidar.
Plano cancelado pela operadora
Para os planos cancelados pela operadora em razão de inadimplência, o interessado poderá solicitar diretamente a reativação do plano. Não há nenhuma garantia de que seja atendido em suas expectativas.
No caso de rejeição por parte da operadora, o pedido de reativação deve ser feito judicialmente. As situações em que se aplica esta iniciativa são a ausência da notificação prévia (antes do cancelamento) e a comprovação da ocorrência de abuso nas ações da operadora.
Plano cancelado pelo contratante
Quando o cancelamento tiver se dado por iniciativa do titular do plano, o CDC garante que a solicitação pode ser feita e deve ser atendida quando realizada até 7 dias após o cancelamento. É importante ainda ressaltar que a operadora deve orientar o titular dos prejuízos advindos da iniciativa e que ele não deveria cancelar o plano.
Como você pode ver, a intenção de pausar plano de saúde não encontra respaldo na legislação e não costuma ser atendida pelas operadoras.
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