Aqui no Brasil, todos contamos com uma estrutura mista na disponibilização dos serviços de saúde, considerando tanto a pública quanto a suplementar. Em função da ausência de alguns benefícios, ao contar com o SUS (1), grande parcela da população tem demonstrado interesse em ingressar nas modalidades privadas.
Esse interesse ganha ainda mais relevância quando discutimos a coparticipação no plano de saúde. Contudo, nem sempre sabemos o que significam essas modalidades, quais são as regras e os cuidados que os usuários e empresários precisam ter com relação ao tema. Considerando isso, elaboramos este conteúdo que vai ajudá-lo a compreender melhor o assunto. Confira!
Explicando como funciona a coparticipação nos planos de saúde:
As principais alterações estabelecidas pela ANS
Inicialmente, torna-se fundamental conhecer algumas alterações que seriam instituídas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS (2), a responsável pela regulamentação das normas de mercado, às quais todas as concessionárias de planos estão submissas.
Em setembro de 2018, a ANS publicou no Diário Oficial da União a Resolução Normativa número 434 (3), revogando a anterior (RN 433) que tinha o intento de proteger o consumidor das sobretaxas, definindo novas regras para o relacionamento de coparticipação entre operadoras e clientes. A RN nº 433 regulamentava a definição:
- de um percentual limite a ser cobrado do consumidor, em função dos procedimentos realizados;
- de um teto de adequação às condições de cada cliente, determinando limites periódicos, em consonância à capacidade financeira do consumidor;
- da isenção de taxas de coparticipação ou franquia em mais de 250 procedimentos.
Para além dessas, a regulamentação permitia que as operadoras disponibilizassem gratificações aos clientes com boas práticas de saúde, recompensando-os por meio de bônus, vantagens e afins.
No entanto, a ANS voltou atrás quando, em 30 de julho, revogou a norma recém-instituída (4), vide a argumentação de alguns órgãos de defesa do consumidor, que observaram que a resolução aprovada em junho, permitiria a cobrança de até 40% sobre os valores de coparticipação, em que outrora cobravam no máximo 30%.
A regulamentação, que tinha sua validade inicial prevista para dezembro de 2018, foi revogada e posteriormente suspensa por período indefinido.
O que acontece com a revogação da Resolução 433
A Resolução Normativa 434 foi publicada no Diário Oficial da união em 4 de setembro de 2018 e revogou totalmente a Resolução 433, que havia estabelecido regras polêmicas para a comercialização de planos de saúde com franquia e com coparticipação.
A revogação veio após o Supremo Tribunal Federal — STF já ter suspendido, em julho de 2018, por decisão cautelar na Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental 532, uma vez que o entendimento do STF é que todas as matérias envolvendo direitos fundamentais, como é o direito da saúde, devem ser discutidos em esfera legislativa própria, o que não estaria sendo feito no caso.
Dessa forma, o STF entendeu que a ANS é um órgão regulador administrativo e não teria capacidade ou ainda função para publicar este tipo de norma que impacta de forma tão significativa na sociedade.
Foi em razão desta decisão que a Agência optou pela revogação da norma, o que fez com que passassem a vigorar as regras anteriores à Resolução 433.
O funcionamento da coparticipação no plano de saúde
Agora que você já conhece o mais recente episódio referente à coparticipação no âmbito nacional, chega o momento de compreendê-la. A seguir, elencamos algumas dúvidas comuns a respeito da modalidade. Confira!
- O que é a modalidade de coparticipação?
Os planos de saúde de coparticipação implicam que o consumidor pague uma mensalidade fixa e, sempre que realizar algum procedimento (consulta, exames e afins), arque com um percentual do valor.
A exemplo, os valores podem ser tanto tabelados em espécie quanto em percentual, cabendo ao consumidor analisar os preços praticados nos procedimentos que mais utiliza. Vale destacar que a cobrança percentual varia no mercado entre 20 até 30% do valor da consulta.
Antes da resolução 433 não havia uma definição acerca do percentual máximo de coparticipação, apenas uma orientação da ANS para que as operadoras não praticassem valores superiores a 30%. Com a resolução houve uma ampliação para o percentual de 40%, o que gerou uma impressão negativa da sociedade e gerou a publicação da resolução 434, revogando os 40% e todas as demais orientações da 433.
- A modalidade existe apenas nos pacotes individuais?
Não. Em fato, a modalidade de coparticipação é muito popular nos planos de saúde oferecidos por empresas. Para além disso, a modalidade é encontrada em qualquer núcleo de contratação, como:
- empresarial;
- individual;
- sindical;
- familiar;
- entre outros.
- É verdade que nunca haverá a cobrança integral de um procedimento?
Sim! Afinal, é disso que se trata a coparticipação, garantindo ao consumidor uma suavização substancial sobre os custos dos procedimentos que realizaria.
- Para qual perfil esta modalidade é indicada?
Apesar de ser acessível a qualquer consumidor, a coparticipação se enquadra melhor aos usuários que realizam poucas consultas, não tendo patologias preexistentes e, consequentemente, utilizando menos.
As diferenças entre coparticipação e cobertura integral
Elas existem e cabe a você, consumidor atento, reconhecê-las. Afinal de contas, identificar o seu perfil de usuário e comparar os valores em diferentes planos torna-se fundamental para garantir uma economia significativa, uma vez mais quando destacamos a contratação de um plano para toda a família.
Logo a seguir, entenda as principais diferenças entre a coparticipação e a cobertura integral!
- A coparticipação
Trata-se de uma modalidade em que as mensalidades são menores e mais flexíveis. Em contrapartida, toda vez em que o consumidor realizar um procedimento, ele deverá pagar com o percentual tabelado de coparticipação, sendo um protagonista ativo do comissionamento médico.
Mais barata se menos utilizada, a coparticipação é recomendada aos usuários menos recorrentes de serviços médicos, como os adolescentes, jovens e adultos, sem doenças previamente identificadas.
- A cobertura integral
Já nas modalidades de cobertura integral, encontram-se mensalidades maiores e menos flexíveis. No entanto, o consumidor não pagará nenhum valor extra sobre a mensalidade em função dos procedimentos realizados.
Contudo, perceba: mesmo as coberturas integrais têm diferentes graus de integralidade, ou seja, existem limites mensais tabelados para consultas, exames e demais procedimentos, sendo fundamental que você identifique a melhor para você.
Mais barata se muito utilizada, a cobertura integral é indicada às pessoas com mais idade, principalmente se têm alguma doença que demande acompanhamento médico com regularidade.
Os principais critérios a organizar durante a contratação
Provavelmente, ao presente ponto da leitura, você já esboçou na sua cabeça o melhor plano para você, correto? De todo modo, saiba que ainda é necessário considerar alguns critérios extras no momento que antecede a contratação. Confira!
- Cobertura
Basicamente, é o um critério fundamental de um plano de saúde. Afinal, de nada adiantaria contratar um plano em coesão com condições patológicas, caso você precise de acompanhamento para as condições B. Portanto, olho atento à cartela de coberturas!
- Reputação
Essencial! Planos de saúde, seguro de vida e de bens são serviços que se contratam sem a pretensão de utilizar, correto? Mas considere a reputação de mercado da operadora para que quando você precise, tenha a certeza de que não ficará desamparado.
- Adequação
O plano precisa atender às suas demandas — seja no integral, observando o número de procedimentos isentos de custo, seja em um de coparticipação, analisando o percentual cobrado nos procedimentos que você prevê que mais realizará.
Portabilidade e plano de saúde empresarial
O plano de saúde empresarial é muito comum no Brasil. As empresas utilizam esse tipo de benefício como mecanismo de retenção e atração de novos talentos para o seu quadro de colaboradores.
Mas uma dúvida muito comum diz respeito ao prosseguimento do contrato quando o funcionário decide sair da empresa. Como será que fica o plano de saúde nesse tipo de situação?
A partir de junho de 2019 passará a valer uma nova norma que amplia as regras de carência para os usuários que querem mudar de plano ou de operadora. Essa nova norma passa a valer também para planos de saúde coletivos empresariais.
De acordo com a ANS, a medida visa beneficiar os usuários, inclusive os beneficiários de empresas que são demitidos e que, a princípio, precisariam cumprir novos períodos de carência ao mudar de plano de saúde.
Com a portabilidade, é ampliado o direito dos beneficiários, que podem escolher outros produtos, tendo o respaldo da sua cobertura sem a necessidade de cumprir prazos extras de carência.
Além disso, a ANS retirou a exigência do prazo para exercer a troca. Com isso, a troca de plano pode ser requerida a qualquer tempo, desde que sejam cumpridos os requisitos de permanência em prazo mínimo exigido no plano de origem.
São muitas questões, não é mesmo? Bem, como todos sabemos, saúde é algo sério, sendo, portanto, indispensável tratá-la dessa maneira. Mas tenha certeza de que agora, consciente das distinções entre as modalidades e conhecendo os critérios pré-contratação, você estará preparado para definir o plano ideal para você.
Vale lembrar que ao procurar um plano de saúde é importante que você avalie as suas necessidades e conheça mais de uma opção, o que permitirá fazer um comparativo que traga mais segurança na sua escolha.
E aí, está mais seguro quanto à coparticipação no plano de saúde? Então, assine a nossa newsletter e fique por dentro de conteúdos exclusivos com dicas e orientações sobre contratos e regras envolvendo planos de saúde.
(1) http://portalms.saude.gov.br/sistema-unico-de-saude
(2) http://www.ans.gov.br/
(3) http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzYxMg==
(4) https://saude.estadao.com.br/noticias/geral,ans-recua-e-revoga-norma-que-previa-cobranca-de-40-dos-procedimentos-dos-clientes,70002422510
