Ao contratar qualquer tipo de plano de saúde (individual, familiar ou coletivo) é necessário esperar um período determinado para a realização de procedimentos (exames, consultas, cirurgias). É a chamada carência, que difere de acordo com cada cobertura e segmentação do plano.
Acompanhe este artigo e entenda 7 pontos relacionados à carência de plano de saúde, como os prazos para as coberturas, regras para planos coletivos e para dependentes e como fica essa exigência na troca de operadora.
1. Por que preciso cumprir a carência?
Muitos usuários não concordam em esperar para conseguir fazer uma consulta, exame ou até cirurgia após a adesão ao plano de saúde.
Entretanto, há uma razão para a existência das carências. É só entender que o plano é uma empresa privada como outra qualquer e, para funcionar, precisa dos usuários (clientes).
Se não houvesse prazos a cumprir após a assinatura do contrato para usar os serviços, muita gente só contrataria o plano para fazer, por exemplo, uma cirurgia em hospital particular e depois cancelaria o contrato prejudicando a Operadora e, com isso, a comunidade de clientes ativos.
Como é possível constatar, a carência é uma segurança para os planos de saúde e seus clientes.
2. Quais são os prazos?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)*, que regulamenta os planos de saúde, determina os prazos máximos de carência que podem ser exigidos para cada cobertura.
Vale destacar que esses são os períodos máximos permitidos pela legislação, ou seja, o convênio contratado pode estabelecer um prazo menor se tiver interesse.
Veja, abaixo, os prazos máximos de carência para plano individual ou familiar com contrato a partir de 2 de janeiro de 1999:
- urgência (acidentes pessoais e complicações na gravidez) e emergência (lesões irreparáveis): 24 horas da vigência do contrato;
- partos: 300 dias;
- consultas, exames, internações e cirurgias: 180 dias;
- doenças ou lesões preexistentes: até 24 meses.
3. Qual a regra para o plano coletivo?
A ANS estabelece regras especiais de carência para planos coletivos. Confira a seguir:
Empresarial
- plano com 30 participantes ou mais: isento do cumprimento dos prazos de carência e de cobertura parcial temporária desde que o usuário ingresse no plano em até 30 dias da formalização do contrato ou de sua vinculação à empresa (pessoa jurídica) que contratou o plano coletivo.
- plano com menos de 30 participantes: pode exigir os períodos máximos de carência estabelecidos pela ANS.
Por adesão
Está liberado das carências o usuário que ingressa no plano em até 30 dias depois de formalizado o contrato coletivo.
A cada data de aniversário do contrato, novos usuários podem entrar no plano sem a necessidade de cumprir os períodos de carência.
O cumprimento de cobertura parcial temporária pode ser exigido a todos os usuários do plano coletivo por adesão.
4. Como é a carência de plano de saúde para dependentes?
O recém-nascido (biológico ou adotivo) pode aproveitar os prazos de carência já cumpridos pelo titular do plano de saúde. Entretanto, isso só é assegurado se a inclusão ocorrer no prazo máximo de 30 dias do parto ou adoção.
Filhos menores de 12 anos
Em qualquer modalidade de plano de saúde (familiar ou coletivo), o usuário pode incluir filhos adotivos menores de 12 anos, mesmo em guarda provisória, como dependentes, utilizando o período de carência que já tenha sido cumprido pelo titular.
5. Como fica na troca de planos?
Muitos usuários ficam com receio de trocar de operadora de plano de saúde por conta justamente das carências. Afinal, ficariam um período impedidos de ter acesso aos serviços contratados.
Mas não há com o que se preocupar: é assegurado o aproveitamento dos prazos de carência e de cobertura parcial temporária já cumpridos na operadora anterior, para os planos individuais e coletivos, considerando as trocas por planos equivalentes.
Mesmo plano
Caso o usuário fique na mesma operadora, mas ocorra mudanças no contrato, não podem ser exigidos novos períodos de carência. Se o consumidor se sentir lesado com a restrição pode fazer uma denúncia diretamente na ANS.
6. O que é cobertura parcial temporária?
A assistência integral para a doença ou lesão preexistente — desde que declarada pelo usuário ou seu representante legal na adesão —, como procedimentos de alta complexidade (ressonância magnética e quimioterapia), leitos especiais (UTI, UTI neonatal e UTI coronariana) e cirurgias especializadas, é autorizada após um período de até 24 meses após a vigência do contrato.
A cobertura parcial temporária é a restrição por um determinado período de cobertura para os procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relativos às doenças ou lesões preexistentes que foram informadas na declaração de saúde, preenchida na adesão ao plano de saúde.
Declaração de saúde
Ao contratar o plano de saúde, o usuário ou o seu representante legal preenchem a declaração de saúde, um documento em que declara a existência de doenças ou lesões de que seja portador.
Pode ocorrer de a operadora verificar que o documento não foi corretamente preenchido e pedir uma correção. Caso o consumidor se recuse a realizar a correção ou fique claro que em até 24 meses da assinatura do contrato alguma informação foi omitida sobre doença ou lesão preexistente, a empresa do plano de saúde pode solicitar autorização da ANS para rescindir o contrato.
7. O que é agravo?
O agravo é a possibilidade do beneficiário pagar um valor adicional à mensalidade para conseguir os serviços completos para as coberturas, inclusive para doenças ou lesões preexistentes, antes de cumpridos os prazos de carência.
Segundo a ANS, é um acordo de livre negociação entre a operadora e o beneficiário, entretanto precisa ser feito por meio de um aditivo contratual, em que venham especificados o percentual, valores e período de vigência do agravo.
Ao assinar um contrato com a operadora, peça informações claras a respeito da carência de plano de saúde e veja se está de acordo. Algumas pessoas não se atentam para esses prazos e ficam decepcionadas quando precisam esperar para utilizar os serviços conveniados. É obrigatório que todas essas informações constem de forma bastante clara no contrato.
O nosso artigo trouxe informações úteis a respeito das regras dos planos de saúde? Se ainda tiver dúvidas ou quiser se aprofundar mais no assunto, não deixe de conferir o post que separamos exclusivamente para você!
*http://www.ans.gov.br/
