O convênio médico vem se tornando cada vez mais necessário no dia a dia do brasileiro, assim como acontece na maioria dos países. Porém, assim como acontece lá fora, a fraude no reembolso de plano de saúde tem acontecido com frequência no Brasil.
Ser atendido por um médico de sua preferência, que não atende seu convênio, e ter esse valor ressarcido pela empresa é uma ótima vantagem, mas também abre brechas para práticas fraudulentas.
Desde falsificação de recibos até cobrança por procedimentos não realizados, o ressarcimento tem sido alvo de golpes que afetam tanto segurados quanto operadoras. Neste artigo, você entenderá como essas fraudes acontecem e aprenderá a evitá-las. Acompanhe!
Como funciona o reembolso de plano de saúde?
Nem sempre o profissional de saúde que já o atende aceita o seu convênio, e isso costuma ser uma situação um pouco frustrante. E trocar de médico e se adaptar a novos protocolos ou abordagens nem sempre é fácil. Nesses casos, o reembolso é uma alternativa para cobrir os custos.
Funciona assim: o segurado paga pelo atendimento e, em seguida, solicita o ressarcimento ao plano de saúde, enviando recibos e relatórios médicos. Mas é preciso saber que o valor reembolsado varia conforme o contrato e o tipo de procedimento realizado, podendo cobrir parcial ou integralmente o custo.
Cada plano tem suas regras específicas para essa modalidade, por isso, é importante conhecer bem sua apólice e os limites de cobertura para evitar imprevistos.
Quais fraudes podem acontecer?
Infelizmente, esses tipos de fraudes ocorrem de várias maneiras, prejudicando tanto os planos quanto os segurados. Uma das mais comuns é a alteração dos valores em recibos e notas fiscais para obter uma quantia maior do que o devido.
Outra prática frequente é a cobrança por serviços médicos que não foram efetivamente realizados ou a inclusão de procedimentos fictícios nos relatórios médicos. Também há casos em que terceiros tentam se passar pelo titular do plano para realizar consultas e tratamentos.
Em algumas situações, lamentavelmente profissionais de saúde e pacientes podem se conluiar para fraudar o sistema, gerando reembolsos indevidos. Não se engane, essas atitudes prejudicam a todos, pois aumentam os custos dos convênios e também afetam a credibilidade do segurado. É por isso que a prevenção e a vigilância são tão importantes.
Como prevenir fraudes no reembolso de plano de saúde?
Acima de tudo, é necessário garantir a transparência e o uso correto dos serviços do convênio. Então, prevenir atitudes desse tipo, é importante para que o seu uso seja feito de forma correta em todas as etapas.
Existem diversas formas de proteger seus dados e evitar golpes. A seguir, veja algumas dicas práticas que ajudam a evitar fraudes.
Conheça sua apólice
Conhecer e compreender seu contrato é o primeiro passo para garantir que esse tipo de ação não ocorra. Entenda quais serviços são cobertos, os procedimentos para reembolso e os limites de valores. Essa clareza evita mal-entendidos e reduz a chance de cair em golpes ou cometer erros involuntários.
Mantenha os registros detalhados
Manter um histórico completo de todas as consultas, exames e tratamentos realizados é importante para evitar fraudes e também para seu acompanhamento pessoal das consultas.
Guarde recibos, prescrições e relatórios médicos organizados, sempre conferindo se as informações estão corretas. Esses documentos costumam ser solicitados pela operadora e são fundamentais para garantir a precisão no ressarcimento da quantia utilizada.
Revise as declarações
Antes de enviar qualquer solicitação de reembolso, não deixe de revisar atentamente todas as informações declaradas. Certifique-se de que os valores e os serviços correspondam ao que foi efetivamente realizado.
Erros simples costumam levantar suspeitas por parte das seguradoras e atrasam o processo de ressarcimento. A precisão nas declarações é indispensável para prevenir fraudes e garantir um processo tranquilo.
Use serviços de saúde credenciados
Tanto para sua segurança quanto para evitar problemas no reembolso, é fundamental utilizar apenas serviços de saúde de profissionais devidamente credenciados em órgãos competentes, que permitam o exercício legal da profissão.
Esse credenciamento garante que os médicos e clínicas estejam regularizados e preparados para oferecer um atendimento seguro e de qualidade. Além disso, reduz o risco, já que profissionais não registrados aumentam as chances de irregularidades durante o processo.
Utilize canais de comunicação oficiais
Nenhuma solicitação feita fora dos canais oficiais do convênio tem algum poder legal. Sempre utilize as vias de comunicação oficiais do seu plano de saúde para qualquer consulta ou solicitação de reembolso.
Evite intermediários ou meios não autorizados, que podem ser usados para fraudes. A comunicação direta com a seguradora garante que suas solicitações sejam tratadas de maneira adequada e segura.
Proteja as informações pessoais
Não se engane, muitos golpistas tentam obter suas informações para se passar por você. Proteja seus dados pessoais com cuidado, evitando compartilhá-los por meios inseguros e monitorando suas contas regularmente. Medidas de segurança ajudam a prevenir o uso indevido das suas informações para golpes.
Fique por dentro das políticas
Mantenha-se atualizado sobre as políticas do seu convênio de saúde. Entender as regras e procedimentos para ressarcimento de valores ajuda a identificar inconsistências e evita contratempos. Então, verifique periodicamente as mudanças nas políticas para garantir que está sempre em conformidade e protegido contra fraudes.
Qual a importância de escolher uma corretora de confiança?
Em todos os momentos da vida, nossas relações se baseiam em confiança. Precisamos de um bom carro que nos leve aonde queremos ir, uma casa segura que nos forneça proteção, e com um convênio não é diferente.
Escolher uma boa corretora de seguros é importante para garantir que seu plano de saúde funcione adequadamente e que você receba o suporte necessário em todos os momentos que você precisar, inclusive em caso de ressarcimento de valores.
Uma seguradora qualificada ajuda a esclarecer dúvidas, orientar sobre a melhor apólice e garante que você esteja protegido contra golpes e ações fraudulentas. A confiança em uma empresa experiente minimiza riscos e assegura que suas informações e direitos estejam bem resguardados.
Agora que você está mais informado sobre como evitar a fraude no reembolso de plano de saúde, é essencial aplicar essas práticas para proteger seus direitos e evitar problemas futuros. Ficar atento e tomar medidas preventivas ajudam a garantir que você aproveite os benefícios do seu plano sem contratempos indesejados.
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