Seguro saúde constitui uma das melhores maneiras de garantir o acesso aos serviços médicos e laboratoriais para os colaboradores de sua empresa. No entanto, é preciso alguns cuidados, de modo a garantir a prevenção à fraude que pode rondar a utilização desses serviços.
Situações irregulares que prometem facilidades são, na verdade, uma armadilha que pode custar caro ao segurado. Manter-se na conformidade das previsões contratuais são a melhor garantia de segurança.
Quer saber mais? Continue a leitura e conheça 5 dicas de prevenção à fraude no seguro saúde.
Seguro saúde e suas principais características
Seguros, de maneira geral, são serviços de suporte prestados na forma de indenização, conserto ou ressarcimento, contratados sob condições definidas. O pagamento pelo segurado se faz na forma do prêmio, costumeiramente dividido e pago em parcelas mensais.
O seguro saúde, por sua vez, é pago da mesma forma e o suporte é feito pelos ressarcimentos das despesas que o segurado teve com assistência à saúde. Pode-se perceber que plano de saúde e seguro saúde não constituem o mesmo instrumento de assistência.
As principais diferenças que o seguro apresenta em relação ao plano são:
- pagamento dos serviços (consultas, exames) sob demanda;
- reembolso parcial ou integral das despesas realizadas;
- profissionais e estabelecimentos da preferência do segurado.
Assim, fica claro que, no modelo seguro saúde, quem paga os serviços médicos e laboratoriais é o segurado. É certo, no entanto, que posteriormente será reembolsado nos moldes contratados no seguro.
5 dicas para se prevenir de fraudes no seguro saúde
Fraudes são atos ilícitos ou realizados de má-fé, a fim de alcançar vantagens indevidas. As fraudes podem ser praticadas para benefício de si próprio ou de terceiros, entre outros, por meio de iniciativas como:
- prática da omissão;
- manifestação de inverdades;
- descumprimento intencional ou burla do regramento existente;
- abuso de poder;
- quebra de confiança.
Veja, a seguir, 5 importantes dicas para se prevenir de fraudes no seguro saúde. Acompanhe!
1. Desconfie de ofertas com preços muito baixos
Apenas sociedades seguradoras devidamente autorizadas pela Superintendência de Seguros Privados (Susep) podem ofertar seguros no mercado. A comercialização se faz pelos corretores de seguros, sejam pessoas físicas (o profissional corretor) ou jurídicas (as empresas corretoras de seguros). O seguro saúde é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Informar-se a respeito é importante, uma vez que existem no mercado instituições oferecendo, de modo irregular, diferentes tipos de proteção. Como não são cadastradas na Susep, também não são reguladas, agindo sobre pessoas e empresas incautas. Portanto, desconfie de ofertas ou promoções de seguros quando praticarem preços muito abaixo do mercado.
2. Considere que tratamentos estéticos não possuem cobertura
A Lei No 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) isenta seguros e planos de saúde de cobrir procedimentos para fins estéticos, sejam clínicos ou cirúrgicos. Isso significa que tratamentos voltados para a estética e sem vínculos com alguma doença não encontram amparo nas cláusulas de um seguro saúde.
Este é um assunto pacificado nas decisões judiciais diante de contendas às vezes pleiteadas. Desse modo, não é uma iniciativa que possa ser considerada e, portanto, não a adote.
3. Não compartilhe dados de login
Para você fazer uso de atendimento online, existem dois caminhos mais comuns: o site da seguradora e o app do seu seguro saúde. Em qualquer um deles é preciso que você esteja devidamente cadastrado e possua dados específicos para o seu login (usuário e senha).
Esses dados são totalmente confidenciais e você não deve, em qualquer hipótese, compartilhá-lo com alguém. Primeiro, porque apenas você pode utilizar o seu seguro e, outra pessoa fazê-lo, constitui fraude.
Mas existe um outro motivo: quando você compartilha dados confidenciais, independentemente de com quem seja, aumenta muito a sua vulnerabilidade e, com isso, a ocorrência de fraudes por terceiros. Assim, mantenha seu login exclusivamente para seu uso pessoal.
4. Não permita a divisão de seus recibos ou notas fiscais de atendimento
Durante a vigência do seguro saúde, você escolhe o médico, o laboratório ou o estabelecimento de saúde onde pretende ser atendido. Concluído o atendimento, você mesmo efetua o pagamento e solicita os respectivos recibos ou notas fiscais.
Não permita que esses serviços prestados tenham suas notas divididas em diferentes atendimentos. Necessidades de tratamentos seriados, com diversas sessões, como no caso de fisioterapia, por exemplo, devem ser referidos apenas naquelas realmente utilizadas no dia.
Procedimentos irregulares dessa natureza podem enquadrar como fraudadores quem emite e quem recebe notas fracionadas. Leve em conta que seu reembolso deve seguir estritamente as previsões do contrato assinado.
5. Saiba que seu seguro saúde é intransferível
Como já foi apontado antes, o uso do seguro saúde é exclusividade do segurado. Assim, se você contratou um seguro saúde para você, não permita que outra pessoa faça uso dele, pois, o atendimento pelo seguro é intransferível.
Sempre considere que as condutas ilícitas podem levar ao cancelamento do seu seguro saúde, além dos prejuízos envolvidos. Havendo qualquer dúvida quanto ao reembolso, entre em contato com sua seguradora.
O que levar em conta ao contratar um seguro saúde
Para a contratação de qualquer tipo de seguro, o melhor caminho é contatar sua corretora de seguros. Ela será o seu guia e fornecerá as orientações necessárias para atender às suas reais necessidades.
Na verdade, seu corretor é capaz de encontrar no mercado as melhores opções para você fazer sua escolha com segurança e se manter bem informado. Tudo isso se aplica do mesmo modo ao seguro saúde.
Para facilitar o entendimento, considere as orientações seguintes para a contratação de um seguro saúde para sua empresa:
- Identifique as reais necessidades da empresa.
- Contate sua corretora de seguros.
- Solicite a elaboração de um orçamento (cotação).
- Forneça todas as informações solicitadas.
- Avalie as opções apresentadas.
- Faça sua escolha com base nas demandas levantadas no início desse processo.
Como você pôde ver, os cuidados para prevenção à fraude no seguro saúde precisam ser adotados com firmeza, não se permitindo facilidades pretensas que podem trazer a perda do seguro e prejuízos significativos para todos os envolvidos. Por sua vez, encontrar uma corretora de seguros experiente e de confiança fará toda a diferença, facilitando para a empresa a contratação do seguro saúde mais adequado ao perfil da organização.
Gostou deste post? Confira agora 4 perguntas e respostas sobre o seguro saúde para sua empresa.
